TERCERA DOSIS ENFRENTA ESTADOS SOBERANOS Y FARMACEUTICAS

El jueves pasado, Pfizer y BioNTech anunciaron que solicitarán la autorización para la aplicación de una dosis de refuerzo, entre 6 y 12 meses después de la inmunización, anuncio que recibió una inmediata reprensión de parte del consejero de la Casa Blanca, Anthony Fauci, y del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos que reiteró que “Por el momento los que hayan  completado las dos dosis de vacunación, no necesitan una tercera dosis de refuerzo” y están protegidos contra manifestaciones severas de la enfermedad, así como las más preocupantes variantes conocidas, y, sin mención directa a las dos farmacéuticas, agregó que una eventual decisión es competencia de CDC (Centers for Disease Control and Prevention), FDA (Food and Drug Administration) y NIH (National Institutes of Health)y sería basada en un riguroso proceso científico, y sólo parcialmente en datos brindados por las farmacéuticas.

El tema de la tercera dosis se enriquece así de otro elemento polémico. La variedad de los argumentos pro y contra requiere de un análisis cuidadoso que distinga los diferentes planos de discusión. Ésta es nuestra finalidad.

En primer lugar, el traslado de los argumentos usados en Europa y Estados Unidos al caso de República Dominicana y de los muchos países que no han podido recibir, a pesar a veces de haberlas ordenadas y pagadas, las vacunas de Pfizer o Moderna o AstraZeneca requiere cuidado.

En nuestro país, el 90 % de las vacunas aplicadas ha sido la china, y parecido es el caso de muchos países latinoamericanos, africanos y asiáticos. Estas vacunas son menos efectivas para inmunizar, pero su eficacia contra el riesgo de hospitalización y muerte es comparable (más del 90%). Además, en Europa y Estados Unidos, la mayor preocupación en este momento está dada por la difusión de la variante Delta.

Cualquier comparación debe tomar en cuenta dos diferencias, la de incidencia local de la variante y la diferente eficacia relativa de las vacunas.

En nuestro país, hasta la fecha, la variante Delta es minoritaria. Por supuesto, es muy posible que este dato cambie, inclusive muy pronto, eventualmente por efecto del repunte moderado del turismo internacional, y en general es cierto que algunos países han promovido, o al menos autorizado, la aplicación de vacunaciones de refuerzo.

En América Latina, Chile autorizó la tercera dosis para 10 personas y Uruguay ha indicado que lo hará, priorizando un grupo de 6000 personas. También han estado autorizando dosis de refuerzo Bahréin, Mongolia y los Emiratos Árabes Unidos.
Cabe anotar que éstos son cinco de los seis países con las más altas tasas relativas de dosis aplicadas (120-130%, y 160% en el caso de los EAU), mientras, aun siendo excelente, este indicador para nuestro país es solamente el 80%, lo cual confirma que nuestra primera prioridad es llegar a ese nivel de población vacunada.

Es pertinente otro comentario acerca de la promoción de la tercera dosis en República Dominicana. Los argumentos que la han sustentado han sido básicamente tres: mejorar la resiliencia de la población (lo cual, aunque de manera velada, ha sido considerado por la Organización Panamericana de la Salud menos prioritario que lograr una más elevada tasa de vacunación), el riesgo, ya comentado, de nuevas variantes, y la experiencia de otros países, pasando por alto que esos países en muchos casos, ya habían cumplido con la etapa de una vacunación masiva.
Esto ha llevado a proponer la tercera dosis para los que voluntariamente quieran recibirla. Es una política pública bien diferente de las de Chile y Uruguay, para quedar con la comparación con América Latina.

En Chile la tercera dosis se justifica por la disponibilidad esperada de 44 millones de dosis y está programada para septiembre. El abuso del director de la Clínica Las Condes ha sido denunciado vigorosamente y la tercera dosis por el momento ha sido autorizada solamente para pacientes con enfermedades inmunosupresoras y siguiendo un procedimiento especial. También en Uruguay se requieren condiciones clínicas especiales, tales como inmunosupresión, haber tenido un trasplante de órgano o tener un cáncer. Otro país donde para septiembre se piensa en una tercera dosis es el Reino Unido, en el cual el sistema de priorización prevé a lado de los inmunosupresos, los ancianos y el personal sanitario expuesto.

Esta discusión demuestra suficientemente que la tercera dosis no es en este momento necesaria en nuestro país, a menos que se compruebe una ineficacia de las vacunas aplicadas. En esas circunstancias, para monitorear la eficacia de  las vacunas,  reiteramos la propuesta de verificar el estado de vacunación de los más de 70,000 casos detectados a partir del 31 de marzo, fecha sugerida con base en el intervalo entre las dos dosis y el tiempo necesario para la inmunización después de la segunda dosis, recordando que se empezó a vacunar el 16 de febrero.
De todos modos, no está claro para qué dejar esta decisión al albedrío de los individuos y no definir un plan para esa eventualidad.

Una tercera dosis puede ser recomendada en dos casos, reducción de la memoria inmunológica, tema sobre el cual los datos científicos no son definitivos, o aparición de variantes resistentes a la vacuna, en cuyo caso ella ayuda a contrarrestar manifestaciones severas de la enfermedad. En el caso de la variante Delta, mientras se sabe que la protección de Pfizer es ligeramente menor que para la variante Alfa, los datos para las chinas no son conocidos con precisión.

Es impráctico realizar periódicamente mediciones de la respuesta inmunitaria, pero el análisis de la frecuencia de las reinfecciones de personas completamente vacunadas, además de ser útil, daría indicaciones más interesantes y relevantes que el referirse a casos esporádicos de fallecimientos que pueden también tener otras causas. En paralelo, las investigaciones sobre el nivel de linfocitos T, siguiendo como muestra un conjunto de vacunados, podrían complementar la información sobre la duración de la memoria inmunológica, dato de importancia fundamental para la planificación de políticas públicas.

Esto a nivel estadístico, lo cual, por supuesto, no excluye la oportunidad de aplicaciones selectivas de la tercera dosis, del tipo de lo que se hará en Uruguay.

Estas consideraciones tienen implicaciones para un uso racional de las vacunas disponibles. Es recomendable que la tercera dosis sea de una vacuna con base en la tecnología de ARNm y por lo tanto, dadas las desiguales disponibilidades de vacunas, reservar éstas para las terceras dosis, siguiendo utilizando las chinas para las primeras dos. Pero esto requiere que la población sea informada contextualizando la campaña de vacunación, evitando de alimentar una desconfianza en la utilidad de vacunarse, y poniendo en evidencia el beneficio de vacunarse con cualquier vacuna.

Lo anterior requiere también una planificación basada en la estimación del flujo de dosis previsto para los próximos meses.

Sería ingenuo limitar este análisis al aspecto científico. A nivel nacional, hay que despejar el terreno de posibles polémicas acerca de que se contrató la adquisición de una cantidad de vacunas excesiva respecto a las necesidades del país. Es lo que han hecho muchos países y a posteriori se ha podido comprobar que era ésta la mejor manera para asegurar la disponibilidad de la vacuna que ha permitido a nuestro país con su 80 % ser el tercer país latino americano por porcentaje de dosis, con incidencia de contagios ordenes de magnitud menor que otros países de la región.

Pero el apoyo a la posibilidad de una tercera dosis no debe hacer menos preciar algunas consideraciones. La solicitud de Pfizer y sus argumentaciones podrían estar afectadas por un conflicto de intereses. Hace mucho que Pfizer y BioNTech ventilan la necesidad de una tercera dosis e inclusive presentan, con certeza la  simple posible necesidad de refuerzos periódicos, pasando por alto posibles indicaciones que no sea éste el caso, como, por ejemplo, un trabajo publicado hace una semana en Nature (Las vacunas de ARNm del SARS-CoV-2 inducen respuestas persistentes del centro germinal humano), que podría sugerir una inmunidad de larguísima duración.
Para esta narrativa, inclusive el aparente resultado negativo de Israel es útil, y se destaca el dato de la menor eficacia de la vacuna más bien que el de la esencial estabilidad del dato de contra manifestaciones graves. En esto no es diferente la posición de Moderna.

Kuhn diría que las empresas después del momento revolucionario de producir la vacuna en menos de un año han entrado ahora en la fase normal.

La discusión si una tercera dosis sea necesaria no debe hacernos olvidar otros aspectos del problema. Hace unos meses un alto ejecutivo de Pfizer ha anunciado que al volverse endémico el COVID-19, el costo de una dosis debería aumentar casi diez veces.

Esto vuelve a poner sobre el tapete un tema acerca del cual los países ricos han vacilado, el de la liberalización de las patentes. Este tema que desde hace meses está en la agenda de la Organización Mundial del Comercio empieza ahora a ser considerado tanto en Europa como en Estados Unidos, donde, el pasado 6 de mayo el presidente Biden hizo una declaración de apertura, aunque un lúcido análisis de un ex director de la OMS, el colombiano Germán Velásquez, puso en evidencia la ambigüedad de esa declaración que une el reconocimiento de los derechos de propiedad intelectual con el derecho de acceso a la vacuna, sin identificar tiempos definidos para la acción.

Como es de esperarse estas propuestas son consideradas no viables por los directivos de las farmacéuticas. La semana antes de la declaración de Biden, Ugur Sahin dijo que liberalizar no era solución aunque fue flexible acerca de la posibilidad de otorgar derechos de producción. La experiencia dominicana con Moderna no es demasiado halagadora en este sentido, ya que el presidente dominicano propuso a Moderna comprar los derechos de producción y esta solicitud fue ignorada.

Uno de los argumentos de los promotores de la liberalización es el apoyo científico y financiero que ha hecho posible a las farmacéuticas con su tecnología producir las vacunas en tiempos cortos, Este aspecto, ha sido subrayado entre otros por el Premio Nobel de Economía 2019, Abhijit Banerjee, en una entrevista de hoy a un periódico italiano.

La proyección de las ganancias de Pfizer para este año (a pesar del precio político de la vacuna) es de US$ 26 billones. Los refuerzos periódicos son una auténtica gallina de huevos de oro, ya sin aumentar el costo de las dosis, así que es difícil ser optimistas acerca de un pronto desenlace de este problema.

Hace unos meses uno de nosotros (Galileo Violini), junto con su colaborador Behrouz Pirouz, puso en evidencia cómo el costo mundial de la pandemia haría posible una negociación internacional que permita a las farmacéuticas otorgar derechos de producción, pero prescindiendo de la necesidad de dosis de refuerzo.

Si la tercera dosis no fuera necesaria, pero posiblemente de todas formas habrá un exceso de dosis, y ni se podrán utilizar todas las que se han comprado, y reiteramos que esta compra en exceso no es objeto de ninguna crítica. Es un problema que tienen en medida mucho mayor los países ricos que han comprado entre tres y cinco veces las vacunas que necesitarían.

Esta pandemia ha introducido el concepto nuevo de diplomacia de las vacunas. China es líder, y la ha usado para fortalecer su presencia en África y América Latina. Estados Unidos mucho menos aunque la nueva administración ha empezado a dar algunos tímidos pasos.

En el caso de República Dominicana no parecería ilógico considerar el tema de las vacunas en el marco de sus a veces complicadas relaciones con Haití, dado el atraso de la vacunación en Haití y el interés del gobierno dominicano de que no se produzca en la otra parte de la isla, un foco de pandemia que inevitablemente repercutiría en nuestro país.

Sobre los autores: Willians De Jesús Salvador, médico endocrinólogo y nutricionista, ex embajador dominicano en Alemania, Rep. Checa y Polonia y analista de política global.

Galileo Violini, físico, Asesor en  políticas públicas científicas, ex representante de UNESCO ante República Islámica de Irán y Economic Cooperation Organization.